Elternfragebogen

Liebe Eltern,
zur Vorbereitung des ärztlichen Gespräches möchten wir Sie bitten, uns die folgenden Fragen zu beantworten.

Vielen Dank.

Name des Kindes(erforderlich)

Vorname Nachname

Anschrift(erforderlich)

Anschrift Ort PLZ

Telefon

Mobil(erforderlich)

E-Mail(erforderlich)

Geboren am

Geschlecht

Krankenkasse

Checkliste für den Termin. Mitzubringen sind:

alle Medikamente (inkl. Medikamente zur Inhalation).
Impfausweis
Allergieteste
Handyfilm mit der Hustensymptomatik
Überweisung
Inhalationshilfen
Vorbefunde
Röntgenbefunde
gültige Versichertenkarte

Krankenvorgeschichte des Kindes

Hatte oder hat Ihr Kind Nahrungsmittelallergien?

Nein

Ja, welche und wann?

Ohne Titel

Hatte Ihr Kind als Baby Milchschorf, ein Hautekzem oder Neurodermitis?

Nein

Ist Ihr Kind schon einmal an einer Lungenentzündung erkrankt?

Nein

Ja – wann, wie oft und welche Therapie?

Ohne Titel

Hat Ihr Kind viele Infekte?

Nein

Ja – welche, wie oft?

Ohne Titel

Aktuelle Beschwerden

Welche Beschwerden hat Ihr Kind?

Husten

trocken

schleimig

Atemnot

Pfeifen

Giemen

Räuspern

erschwerte oder angestrengte Atemprobleme beim Ein- oder Ausatmen

Seit wann bestehen die Beschwerden? Womit fing es an?

Vermuten Sie einen Auslöser? z.B.

Infekte

Kontakt zu Tieren

Herumtoben

Sport

Wie häufig treten diese Beschwerden auf? (z.B. 1 x pro Tag, 1 x pro Woche)

Wann treten diese Beschwerden überwiegend auf?

Vorbefunde

Falls vorhanden, Ergebnisse bitte mitbringen!

Hat Ihr Kind einen Leistungsknick?

Bluttest

Hauttest

Röntgenbild der Lunge

Schweißtest

Bisherige Behandlung

Mit welchen Medikamenten wird Ihr Kind behandelt, in welcher Dosis und seit wann! Besonders wichtig sind Medikamente zur Inhalation und die Inhalationstechnik

Welches Inhalationsgerät nutzen Sie?

Medikament

Wie viel?

Wann?

Was haben die Medikamente bewirkt?

Wurde bereits eine Hyposensibilisierungsbehandlung in Form von Tropfen, Tabletten oder Spritzen (Allergiespritze) durchgeführt?

Nein

Ja (Wo gegen und über welchen Zeitraum?)

Was haben die Medikamente bewirkt?

Familienvorgeschichte

Familiensituation:

zusammen lebend

getrennt lebend

Beruf der Mutter:

Beruf des Vaters:

Wie viele Kinder haben Sie und wie alt sind diese?

Haben andere Familienmitglieder (Eltern oder Geschwister) eine der folgenden Erkrankungen?

(Zutreffendes bitte anhaken und vermerken, wer aus der Familie erkrankt ist):

Asthma bronchiale:

Nein

Ja, wer?

Ohne Titel

Heuschnupfen:

Nein

Ja, wer?

Ohne Titel

Chronische Bronchitis:

Nein

Ja, wer?

Ohne Titel

Allergien:

Nein

Ja, wer?

Ohne Titel

Ekzem/Neurodermitis:

Nein

Ja, wer?

Ohne Titel

Mukoviszidose:

Nein

Ja, wer?

Ohne Titel

Häusliche Umgebung des Kindes

Haben Sie Schimmelpilz in der Wohnung?

Nein

Haben Sie Haustiere?

Nein

Ja, welche und seit wann:

Ohne Titel

Hat das Kind Kontakt zu Tieren?

Nein

Ja, welche?

Ohne Titel

Wird in der Familie geraucht?

Nein

Regelmäßiges Rauchen …

in der Wohnung

draußen

im Auto

in der Schwangerschaft

Gibt es besondere Ereignisse im Umfeld?

Hat das Kind Kontakt zu Tieren?

Nein

wenn Ja, was genau?

Ohne Titel

Halten Sie eine seelische/psychosomatische Beeinflussung der Beschwerden bei Ihrem Kind für wahrscheinlich?

Nein

möglicherweise

Was macht Ihnen am meisten Angst bei der Erkrankung Ihres Kindes?

Was ist Ihnen wichtig bei der Erkrankung Ihres Kindes?

Behandlungsvertrag

Behandlungsvertrag zw. der Praxis Dr. Buck und(erforderlich)

Name des ausfüllenden Elternteils

Geburtsdatum(erforderlich)

Geburtsdatum des ausfüllenden Elternteils

Phone

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